glaucoma-diagnostico

Glaucoma – diagnóstico e classificações

Olá! No nosso último artigo, comecei a fazer uma pequena introdução ao tema que vamos conhecer mais à fundo no artigo de hoje: [highlight]glaucoma.[/highlight]

 

[pullquote] Meu nome é Raphael Trotta, sou médico oftalmologista, e resolvi escrever essa página para servir de fonte de consulta para os pacientes que acabaram de ouvir sobre o assunto e estão cheios de dúvidas sobre esse problema. Se persistirem questionamentos, agende uma consulta com seu oftalmologista e esclareça todas as suas dúvidas sobre o assunto! [/pullquote]

No último artigo, expliquei de uma forma bem genérica o que é o glaucoma e como funciona a doença, de uma forma geral. Antes de continuar na leitura do artigo de hoje, recomendo que você leia o artigo “Glaucoma – tutorial completo para pacientes”. [highlight]Se você já leu, vamos seguir em frente![/highlight]

 

Então vamos lá. O meu objetivo de hoje é te mostrar um pouco sobre o diagnóstico do glaucoma e dar uma pincelada sobre suas classificações.

Para isso, vamos retomar alguns conceitos que já aprendemos antes.

 

Glaucoma e pressão ocular

pressão ocular

 

Como vimos no último artigo, o glaucoma é um tipo de doença do nervo da visão que provoca alterações típicas no campo de visão do paciente, com perda de visão justamente nos locais correspondentes à lesão do nervo óptico.

 

O principal fator de risco do glaucoma é o aumento da pressão intraocular (ou pressão ocular, pressão do interior do olho, PIO… como você preferir). [highlight] O grande problema do glaucoma é que pode culminar com cegueira irreversível. [/highlight] Por isso precisamos de um oftalmologista antes que a coisa fique preta.

 

O fator de risco mais estudado e relacionado com a progressão do dano causado pelo glaucoma é, sem sombra de dúvidas, a elevação da pressão intraocular.

 

[pullquote] De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma, publicado no Diário Oficial da União em novembro de 2013, a [highlight] pressão ocular normal varia de 10-21 mmHg (milímetros de mercúrio é um tipo de medida de pressão).[/highlight] Além disso, o comum é que a diferença de pressão dos dois olhos não seja superior a 2 mmHg.[/pullquote]

Muita controvérsia existe sobre os valores da pressão intraocular.

Mas alguns fatos são inegáveis: o número de casos de glaucoma se eleva quando aumentam os valores da pressão intraocular; pressões oculares baixas raramente estão associadas à evolução do glaucoma; todos os tratamentos que existem para o glaucoma são baseados em reduzir os níveis da pressão intraocular.

Mas vamos seguir em frente. O nosso objetivo de hoje é mostrar um pouco sobre a classificação e diagnóstico dessa condição.

Logo, de acordo com os valores de pressão ocular do paciente, com as alterações que existem no nervo óptico e com as alterações do campo de visão, [highlight]podemos ter várias classificações de risco para esse paciente.[/highlight]

 

 

Classificação do Glaucoma

 

De uma forma mais ampla, consideramos os seguintes cenários:

 

Caso 1: pressão alta e restante normal

Em primeiro lugar, podemos ter um paciente que apresenta [highlight]pressão ocular elevada[/highlight] ou discrepante entre os dois olhos, mas apresenta um nervo óptico completamente normal e não tem lesão no campo visual.

Dizemos que esse paciente possui um quadro de glaucoma suspeito – e o motivo da suspeita é elevação da pressão ocular (o nome completo dele é: [highlight]glaucoma suspeito por hipertensão ocular – HO).[/highlight]

 

Caso 2: pressão baixa e lesão de glaucoma

 

Sim, é exatamente isso que você leu! Como eu disse anteriormente, o glaucoma, [highlight]NA GRANDE MAIORIA DAS VEZES,[/highlight]está associado a pressão ocular elevada. Mas ele pode existir com pressão baixa também.

Podemos ter um paciente que possui [highlight]pressão ocular normal, [/highlight]mas apresenta lesão característica de glaucoma no nervo da visão ou no campo de visão. Se tiver dúvidas sobre o que é uma lesão típica de glaucoma, veja o artigo anterior – “Glaucoma – tutorial completo para pacientes”. Mas vamos só dar uma relembrada. Veja na figura abaixo, um campo visual com um defeito típico de glaucoma: uma perda de visão (área preta) em formato de arco:

campo visual

E se você não se lembra o que é um nervo com alteração, veja a imagem abaixo. Da esquerda para a direita, podemos ver o aumento da escavação do nervo óptico. Na esquerda, está normal. Na do meio a escavação aumenta, até chegar em uma escavação total, na imagem da direita:

glaucoma evolução

 

Dizemos que esse paciente possui um [highlight]Glaucoma de Pressão Normal [/highlight](e deixo bem claro que não são todos os médicos que acreditam nesse tipo de glaucoma… Em outros artigos vou explicar os motivos).

 

Caso 3: pressão elevada e lesão de glaucoma

Podemos ter um paciente que possui [highlight]pressão ocular elevada[/highlight] e ainda apresenta lesão característica no nervo ou no campo de visão. Esse paciente possui um quadro típico de glaucoma, que ainda pode ter uma série de variantes.

Esses pacientes podem, ainda, apresentar tipos diferentes de glaucoma. Veja algumas formas:

 

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Quando o glaucoma não está associado com alterações da câmara anterior do olho (não lembra quem é ela? Não se preocupe: lembre-se das estruturas oculares nesse artigo: “Manual anatomicamente completo sobre o olho humano”), alterações sistêmicas ou qualquer causa ocular que possa levar ao aumento da pressão, estamos diante da causa mais comum de glaucoma, que é o[highlight] Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA).[/highlight]

Daqui a pouco vou te explicar o que é esse tal de ângulo, ok?

 

Glaucoma Primário de Ângulo Fechado

Quando o glaucoma está associado com a presença de um[highlight] ângulo fechado,[/highlight] sem estar associado com doenças, alterações sistêmicas ou outras causas oculares de aumento da pressão e de fechamento do ângulo (ou seja: um ângulo fechado sem causa para isso), estamos diante da segunda principal causa de glaucoma, que é o[highlight] Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF)[/highlight]

 

Glaucoma Secundário

Ainda, podemos ter um paciente que possua aumento da pressão e lesão do nervo ou do campo visual, mas todo esse quadro foi[highlight] desenvolvido por causa de[/highlight] uma doença ocular predisponente, alguma alteração sistêmica, alguma pancada (trauma) ou uso de medicamentos, por exemplo.

Esse paciente possui um quadro de[highlight] Glaucoma Secundário [/highlight](pois ocorreu secundariamente a um outro problema).

Esse tipo de glaucoma possui inúmeras causas e não é um grupo homogêneo (pode ser secundário a uma pancada, secundário a uma hemorragia, secundário a uma inflamação do olho, etc). Veja no exemplo abaixo uma pessoa com hemorragia intraocular, elevando a pressão do olho:

hemorragia olho

 

Glaucoma Congênito

Por fim, temos aquele[highlight] paciente que nasceu[/highlight] com as estruturas que drenam o líquido do olho obstruídas por um problema no desenvolvimento ocular. Esses pacientes possuem o glaucoma que chamamos de Glaucoma Congênito.

 

[blockquote]Não está nada fácil, concorda?? [/blockquote]

 

Mas vamos tentar[highlight] simplificar um pouco essa história toda[/highlight] e resumir a nossa situação.

 

Resumindo

 

1. Quando temos pressão do olho aumentada e não temos mais nada:[highlight] Glaucoma Suspeito por Hipertensão Ocular.[/highlight]

 

2. Quando a pressão do olho está baixa, mas temos lesão típica no nervo óptico ou no campo de visão:[highlight] Glaucoma de Pressão Normal[/highlight]

 

3. Quando a pressão está alta e ainda temos lesões típicas de glaucoma: pode ser um[highlight] Glaucoma Primário[/highlight] (sem causas identificáveis, com ângulo aberto ou com ângulo fechado), um[highlight] Glaucoma Secundário[/highlight] (com causas identificáveis) ou um[highlight] Glaucoma Congênito.[/highlight]

 

[blockquote]Tudo bem… Mas que história é essa de ângulo aberto e ângulo fechado?[/blockquote]

 

Então… vamos com calma!

 

Glaucoma e o Ângulo da Câmara Anterior

O líquido que circula no interior do olho, dentro da câmara anterior, tem o nome de[highlight] humor aquoso.[/highlight]

Ele tem uma série de funções muito nobres, mas não é o nosso objetivo entrar em detalhes sobre ele nesse momento.

 

[blockquote]O que nos interessa é o percurso que ele faz dentro do olho, desde sua produção até sua drenagem.[/blockquote]

 

Veja essa figura aqui embaixo:

glaucoma causas

Nela, é possível ver que o líquido é produzido em uma estrutura extremamente especializada, que chama[highlight] corpo ciliar[/highlight] (veja na imagem, no início da seta azul maior). Se você estiver com dúvida sobre a identificação das estruturas do olho, leia esse artigo.

A grande maioria desse líquido vai passar pela pupila e chegar na[highlight] câmara anterior[/highlight] (espaço entre a córnea e a íris), para então ser drenado na região do ângulo formado entre a córnea e a íris. Esse aí é o famoso[highlight] ângulo da câmara anterior.[/highlight]

Lá no ângulo, existe uma estrutura cheia de pequenos orifícios e canais que vão drenar o líquido de dentro do olho para que ele chegue até as pequenas veias dessa região. Essa estrutura chama-se[highlight] malha trabecular.[/highlight] Veja uma imagem em maior detalhe dessa região, como são vários os pequenos canais:

glaucoma ângulo aberto fechado

 

O principal canal de drenagem do líquido do olho chama-se canal de Schlemm (veja na figura). Ele é o responsável por levar o líquido até as veias episclerais.

Esse ângulo da câmara anterior pode estar mais ou menos aberto, permitindo que o líquido acesse os canais de drenagem de forma mais ou menos fácil. Veja que interessante nessa imagem de tomografia dessa região, mostrando em detalhes um ângulo aberto (na imagem superior, indicado com a seta) e um ângulo fechado (na imagem inferior):

glaucoma ângulo aberto fechado

 

Se você está entendendo direitinho tudo até agora, deve estar pensando:

[blockquote]Tudo bem Dr. Raphael… Entendi que o canal pode estar aberto ou fechado.

Se ele estiver mais fechado, o líquido vai ter dificuldade de sair do olho e a pressão vai subir.

Mas quando ele está aberto, a pressão não deveria ficar normal? Como pode então existir o glaucoma com o ângulo aberto?”[/blockquote]

 

Pois bem… Mesmo quando o ângulo está aberto, podemos ter uma[highlight] série de fatores que atrapalham[/highlight] a drenagem do líquido de dentro do olho.

Ainda, podemos ter um aumento na produção do líquido, com o corpo ciliar produzindo mais do que o ângulo consegue drenar. Veja só esses 2 exemplos, para que isso fique um pouco mais claro:

 

1. Imagine um olho que sofreu uma pancada e apresentou um sangramento interno. Esse sangue pode se acumular nesses canalículos e ocasionar uma inflamação dessa região, que cicatriza e altera a drenagem.

Teríamos nesse caso um ângulo aberto, mas uma[highlight] malha trabecular toda entupida de células sanguíneas e inflamação[/highlight]

 

2. Imagine um caso em que a pressão das veias que receberão esse líquido esteja mais elevada do que o normal. Dessa forma, quando o líquido chega nessa região com uma pressão baixa, não vai conseguir “vencer” a pressão das veias. Veja a figura abaixo. Nela, as veias da episclera estão com pressão elevada, o que dificulta a drenagem da pressão ocular.

glaucoma causas

 

Dessa forma, ele só conseguiria sair do olho quando estivesse em uma pressão mais alta.[highlight] Assim, teríamos um outro caso de aumento da pressão ocular, com o canal aberto.[/highlight]

 

Muito bem! hoje você entendeu que o Glaucoma não é uma doença única e pode ter várias causas e tratamentos diferentes. No próximo artigo vamos ver quais são os principais fatores de risco para uma pessoa desenvolver o glaucoma. Não perca!